Je soussigné(e)
Mme, M. : ………………………………………………………………
(Nom, Prénom)
Demeurant à
: …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Profession : …………………………………………………………………
Téléphone
: …………………………………
Mobile : …………………………………………
E-Mail : ……………………………………@………………………….
TU ECRIS LISIBLEMENT
TON MAIL OU CELUI D'UN AMI CAR C'EST PAR MAIL QUE TU SERAS INFORME
DES ACTIVITES DU PLUC. MERCI !
Affirme, en toute connaissance de causes, en toute liberté,
et à mes risques et périls, vouloir être
ADHERENT de l'association Le PLUC.
Je déclare être
informé des risques encourus par cet acte, mais je m'engage
à soutenir, coûte que coûte, vaille que vaille,
et ceci jusqu'à septembre 2005, la toute nouvelle et
bouillonnante association culturelle Le PLUC.
Je m'acquitte ce jour de mon droit d'adhésion s'élevant
à : 5 €
Et soutiens encore
plus fort Le Pluc en faisant un gentil petit don de : …….€
Je règle donc la somme de ………………………
€ ; par chèque (à l'ordre du Pluc), ou en
liquide.
Fait à : …………………………………………
Le : ………………………………
(Signature)